NR. INREG…………………………………	LUAT IN EVIDENTA
REG.AGR.VOL………POZ………………
DATA                                  SEMNATURA 	LUAT IN EVIDENTA
REG.ROL. NR. ………………
DATA                                  SEMNATURA	
DECLARATIE
Pentru completarea registrului agricol
	Subsemnatul/Subscrisa ____________________________, domiciliat in/sediul in ____________________________, str.________________, nr.______, bl.___,sc.__, et.__,ap.__, jud. ________________, avand CNP/CUI__________________, depun prezenta declaratie, pe propria raspundere, in vederea inscrierii in registrului agricol.
	CAP.1.COMPONENTA GOSPODARIEI
Numele si prenumele membrilor gospodariei	CNP	SEX	LEGATURI DE RUDENIE	DATA NASTERII	

					

					

					
					
NOTA: Se vor ANEXA COPII XEROX certificate de stare civila pentru verificarea CNP si B.I. pentru verificarea domiciliului capului gospodariei.

CAP.2.Terenuri in proprietate:Se va evidentia terenurile aflate in proprietate, pe total suprafata, in localitate, alte localitati, diferentiat pe caategorii de folosinta, inclusiv curti, cladiri.
Categoria de teren	TOTAL	LOCALITATEA	ALTE LOCALITATI	ACTE DE PROPRIETATE	
ARABIL					
PASUNI NATURALE					
FANETE NATURALE					
LIVEZI SI POMI					
VII,PEPINIERE VITICOLE SI HAMEISTE					
GRADINI FAMILIALE					
FOND FORESTIER					
CURTE, CLADIRI					
DRUMURI					
TERENURI DEGRADATE SI NEPRODUCTIVE					
CAP.3. Modul de utilizare a suprafetei agricole situate in comuna Dumbraveni 
Suprafata Agricola in proprietate	Cod rand	ha	ari		Cod rand	ha	ari	
	01							
Suprafata Agricola primita	02			Suprafata Agricola data	09			
-	In arenda	03			-	In arenda	10			
-	In parte	04			-	In parte	11			
-	Cu titlu gratuit	05			-	Cu titlu gratuit	12			
-	In concesiune	06			-	In concesiune	13			
-	In asociere	07			-	In asociere	14			
-	Sub alte forme	08			-	Sub alte forme	15			
Din rand 09:la societati,asociatii agricole cu personalitate juridica	16			Suprafata Agricola utilizata	17			

Acte doveditoare___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cap.4. Suprafata arabila cultivate pe raza localitatii

Plante cultivate:
TEREN CULTIVAT ___________________ HA;   		                    TEREN IN REPAUS __________________HA
	HA		HA	
GRAU		SFECLA PT. FURAJ		
ORZ		CARTOF		
SECARA		VARZA		
OVAZ		LUCERNA		
PORUMB		LEGUME		
SFECLA DE ZAHAR		ALTELE		

CAP.5. POMI FRUCTIFERI (in livezi si razleti pe specii)
	BUC 		BUC	
MERI		VISINI		
PERI		NUCI		
PRUNI		CAISI		
CIRESI		ALTI POMI 		
CAP.7. ANIMALE DOMESTIC SI/SAU SALBATICE:
Specie/categorie de animale	Sem
I	Sem
II	Specie/categorie de animale	Sem
I	Sem
II	Specie/categorie de animale	Sem
I	Sem
II	
Bovine sub 1 ani			Ovine 			Animale de blana			
Bovine de 1-2 ani total			Caprine			Pasari 			
Bovine de 2 ani si peste			Porcine 			Familii de albine			
Female de 2 ani si peste			Cabaline						
Juninci 			Magari						
Vaci 			Catari						
Bubaline 			Iepuri 						
CAP.7. Evolutia efectivelor de animale, in cursul anului in propr.gospodariilor/exploatatiilor agricole fara pers. juridica, cu domiciliul stabil in localitate si/sau in proprietatea unitatilor cu personalitate juridica, care au activitate pe raza localitatii.
- specie obisnuita,cumparari, alte intrari, vanzari, taieri,animale moarte,alte iesiri ___________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CAP.9. Utilaje, instalatii agricole si mijloace de transport existente la inceputul anului:________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CAP.10. Aplicarea ingrasamintelor, amendamentelor si pesticidelor pe suprafete situate pe raza localitatii.
DENUMIRE	Suprafat – ha- 	Cantitate  - kg -  	DENUMIRE	Suprafat – ha- 	Cantitate – kg -  	
Ingrasaminte chimice			Insecticide 			
Ingrasaminte naturale			Fungicide 			
Amendamente 			Erbicide 			

CAP.11. CONSTRUCTII EXISTENTE PE RAZA LOCALITATII -  DENUMIREA CONSTRUCTII:
Cladiri cu destinatia de locuinta                                                                                                              Supr.                                           AN
A) Suprafata construita_____________________				Grajduri _____________________________
      Cod material constr. ___________________			                      	Patule _______________________________
      Anul darii in folosinta____________________				Magazii,hambare pt.cereale_______________
B) Suprafata construita_____________________				Sura, fanar ____________________________
      Cod material constr. ___________________			  	               Remize, soproane_______________________
      Anul darii in folosinta____________________				Garaje________________________________
      Alte cladiri si constructii anexe__________________________________
C) Suprafata construita_____________________
      Cod material constr. ____________________
      Anul darii in folosinta____________________
Cod material constructia: 1-Beton armat, sau prefabricate din beton; 2- Caramida, piatra sau inlocuitor; 3-Lemn(barne,bile etc.); 
4- Paianta,chiripici; 5 – Alte materiale.
Detin acte de proprietate/nu detin acte de proprietate pentru cladiri.

IDENTIFICAREA TERENURILOR PE PARCELE
Nr.
crt.	Denumirea parcelei	Suprafata	Localizare parcela	Categoria de folosinta	Nr. bloc fizic	
		Intravilan	Extravilan	Nr. top.
Nr. cadastral	C.F.			
		ha	ari	ha	ari					
1										
2										
3										
4										
5										
6										
7										
8										
9										
10										
11										
12										
13										
14										
15										
16										
17										
18										
19										
20										
Anexez: CF nr.______________, CVC nr.___________, CM nr._____________, CD nr.______________.

Cunoscand consecintele penale ale unei declaratii nesincere prevazute de art.292 din Codul penal, declare pe propria raspundere ca datele si informatiile prezentate corespund realitatii.

DATA______________________					SEMNATURA______________________